颅咽管瘤诊断鉴别

颅咽管瘤,颅咽管瘤诊断鉴别,颅咽管瘤是一种很常见的疾病，但往往人们都毫不在意。它通常是由生活中的很多不良习惯而引起，防治它要从点滴小事开始了解。翱1翔love接下来向大家分享些颅咽管瘤相关知识，一起来了解了解颅咽管瘤诊断鉴别吧！颅咽管瘤是由外胚叶形成的颅咽管残余的上皮细胞发展起来的一种常见的胚胎残余组织肿瘤，为颅内最常见的先天性肿瘤。在鞍区肿瘤中占第二位。好发于儿童，成年人较少见。好发于鞍上，占整个颅内肿瘤的5～7%，占儿童颅内肿瘤的12～13%。其主要临床特点有下丘脑-垂体功能紊乱、颅内压增高、视力及视野障碍、尿崩症以及神经和精神症状。CT扫描可明确诊断。治疗主要为手术切除肿瘤。

1颅咽管瘤的症状

(一)发病原因

病因不清。诱发因素可能为：遗传因素、物理和化学因素以及生物因素等。 临床表现主要为颅内压增高征、双侧视力减退、视野缺损、内分泌功能障碍及下丘脑症状。手术治疗为首选，年龄越小，越易全切，并发症越少，故早诊早治是关键。本病为先天性疾病，生长缓慢。正常胚胎发育时，Rathke囊与原始口腔相连接的细长管道即颅咽管，此管随胚胎发育而逐渐消失。Rathke囊前壁的残余部分，前叶结节部，退化的颅咽管的残存鳞状上皮细胞都可能成为发生颅咽管瘤的起源。因此颅咽管瘤可发生于咽部、蝶窦、鞍内、鞍上及第三脑室，有的可侵入颅后窝。

大多数颅咽管瘤起源于颅颊管靠近漏斗部的残余鳞状上皮细胞，故肿瘤位于鞍上，形成所谓“鞍上型”颅咽管瘤;少数肿瘤起源于中间部的残余细胞，则肿瘤位于鞍内，形成所谓“鞍内型”颅咽管瘤。部分颅咽管瘤在鞍上和鞍内都有，则肿瘤呈哑铃形。

(二)发病机制

1.发病机制 有关颅咽管瘤的组织发生，目前有两种学说比较普遍被人们接受。

(1)先天性剩余学说：这是被人们比较广泛接受的组织发生学说。Erdheim最早观察到正常垂体的结节部有残存的鳞状上皮细胞，认为颅咽管瘤起源于这些残余的上皮细胞。在胚胎时期的第2周，原始的口腔顶向上突起形成一个深的盲袋，称为Rathke袋，随着进一步发育，Rathke袋的下方变窄而呈细管状，即称之为颅咽管或垂体管。在正常情况下，胚胎7～8周颅咽管即逐渐消失，在发育过程中常有上皮细胞小巢遗留，即成为颅咽管瘤的组织来源。

(2)鳞状上皮化生学说：1955年Luse和Kernohan观察了1364例尸检的垂体腺，结果发现仅24%有鳞状上皮细胞巢，其出现率随年龄的增长而增高，20岁以下者鳞状上皮细胞巢出现率很低，因此，他们认为鳞状上皮细胞巢是垂体细胞化生的产物，而不是胚胎残留。另外，还有人观察到垂体腺细胞和鳞状上皮细胞的混合，并且见到二者之间有过度，这一发现也支持化生学说。

2.病理改变 颅咽管瘤体积一般较大，肿瘤形态常呈球形、不规则形，或结节状扩张生长，无明显包膜，界限清楚，范围大小差异明显，大多为囊性多房状或部分囊性，少数为实质性，只含少数小囊腔。瘤体灰红色，囊液可为黄色、棕色、褐色或无色。如囊肿破裂，囊液溢出，可引起脑膜炎和蛛网膜炎。囊性者多位于鞍上，囊性部分常处于实质部的上方，囊壁表面光滑，厚薄不等，薄者可如半透明状，上有多处灰白色或黄褐色钙化点或钙化斑，并可骨化呈蛋壳样，囊内容为退变液化的上皮细胞碎屑(角蛋白样物)，囊液呈机油状或金黄色液体，内含闪烁漂浮的胆固醇结晶，一般10～30ml，多者可达100ml以上。肿瘤实质部常位于后下方，呈结节状，内含钙化灶，有时致密坚硬，常与颅内重要血管、垂体柄、视路及第三脑室前部等粘连较紧并压迫上述结构。肿瘤亦可引起脑组织的胶质反应带形成假包膜，有时可呈乳头状突入丘脑下部，手术牵拉肿瘤时可能造成丘脑下部损伤。实质性肿瘤多位于鞍内或第三脑室内，体积较囊性者为小。

肿瘤组织形态可分为牙釉质型和鳞形乳头型两种。牙釉质型多见，主要发生于儿童。此型最外层为柱状上皮细胞，向中心逐渐移行为外层呈栅栏状，内层细胞排列疏松的星状细胞。瘤组织常有退行性变、角化及小囊肿，囊内脱落细胞吸收钙后形成很多散在钙化灶为颅咽管瘤的显著特征，几乎所有颅咽管瘤在镜下都可见到钙化灶，大多数病例在放射检查时可发现钙化灶。颅咽管瘤常伸出乳头状突起进入邻近脑组织(特别是下丘脑)，使得肿瘤与这些脑组织紧密相连，故手术时常不易完全剥去。鳞形乳头型由分化良好的扁平上皮细胞组成，其中隔有丰富的纤维血管基质，细胞被膜自然裂开或由于病变裂开而形成突出的假乳头状，一般无釉质型的角化珠、钙化、炎性反应及胆固醇沉积，此型多为实体性肿瘤。偶有报道颅咽管瘤生长迅速，呈侵袭性复发，但多数学者并不认为是恶性变，一些电镜下有间变表现的肿瘤，在组织培养中虽有成囊的倾向，但几乎无有丝分裂的活性。

颅咽管瘤的血供因发生部位不同而有差异，鞍上肿瘤的血供主要来自于Willis环前循环的小动脉，也有认为有直接来自颈内动脉，后交通动脉的供血。但颅咽管瘤不接受来自大脑后动脉(或基底动脉)的供血，除非肿瘤接近该血管供血的第三脑室底部。鞍内肿瘤的血供来自海绵窦内颈内动脉的小穿透动脉。

肿瘤向四周生长可压迫视神经交叉、脑垂体、第三脑室底部、丘脑下部、甚至阻塞一侧或两侧的室间孔而引起阻塞性脑积水。鞍内型肿瘤大多为实质性，体积较小，早期限于鞍内可直接压迫垂体，以后向上生长可影响视神经、视交叉及第三脑室。

2颅咽管瘤的治疗

(一)治疗

1.手术治疗 外科手术为颅咽管瘤的首选治疗方法。手术治疗的目的是通过切除肿瘤达到解除肿瘤对视神经交叉及其他神经组织的压迫，解除颅内压增高，对下丘脑-垂体功能障碍则较难恢复。对于实质性肿瘤，手术可切除瘤体;对于囊性肿瘤，手术可放去囊液，从而缓解肿瘤的压迫症状。由于颅咽管瘤为良性肿瘤，除部分与视交叉、灰结节、垂体柄、下丘脑、第三脑室底等某处粘连外，大多数与周围组织结构有胶质反应边界或蛛网膜分界，因此原则上应力争做到肿瘤全切除，尤其对儿童患者，以防止复发。小的颅咽管瘤特别是鞍内型肿瘤一般采取经蝶术式，大瘤宜采取经颅术式。一般来说，成功的手术可有效缓解视交叉受压引起的视力、视野改变以及高颅压引起的头痛等症状，还能使腺垂体功能得到恢复。不过，很多鞍上型颅咽管瘤与周围脑组织(特别是下丘脑)紧密相连，增加了手术的难度，对这些病人并不强求完全切除肿瘤，可采取部分切除，部分切除的缺点是术后复发率很高。根据肿瘤生长部位、大小、形状、钙化程度、囊肿部分的位置，以及与周围组织的关系和容易接近脑脊液通路等因素，手术需选择不同的入路或方式，并各自有其优缺点。

(1)额底入路：可暴露的主要结构有视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉、垂体柄等。适用于视交叉后置型，鞍内向鞍上生长较大肿瘤，或鞍上视交叉前上生长的脑室外型肿瘤。该入路又可进一步分为几种不同的术式：如通过视交叉下术式，或若为视交叉前置，切除鞍结节及蝶骨平板到达视神经之间术式或打开终板术式，以及从颈内动脉与视神经或视束之间到达肿瘤术式。

(2)翼点入路：与颞底入路近似，但路径最短，可直达鞍上区。可暴露同侧颈内动脉、大脑前动脉、视神经及视束、视交叉下以及后方、垂体柄、第三脑室底、大脑脚间窝以及上斜坡等处，适用于鞍内向鞍上一侧生长或鞍上视交叉下及视交叉后脚间池的脑室外型肿瘤。该入路目前应用最为广泛，是手术切除颅咽管瘤的主要方法。

(3)终板入路：通过单侧额下入路、翼点入路和双额纵裂入路均可到达视交叉后并打开终板，暴露扩展至第三脑室外的肿瘤。故该入路适用于视交叉前置型，鞍上视交叉后生长的脑室内外型肿瘤。

(4)经胼胝体或侧脑室入路：若肿瘤长入第三脑室，可经胼胝体入路(侧脑室扩大不显著者)或经侧脑室入路(室间孔阻塞引起脑积水者)。有下列几种方式进入第三脑室并暴露肿瘤：①分离单侧穹隆;②分离室间孔旁的一处静脉;③经脉络丛下进入;④分离大脑内静脉。

(5)经蝶入路：完全位于鞍内或鞍内向鞍上轻度生长或向蝶窦生长的肿瘤，可采用经蝶入路。

(6)其他入路及方式：为全部切除肿瘤，有时手术要分期进行，如先经颅切除鞍上部分肿瘤，再择期经蝶切除鞍内部分肿瘤，或为切除巨大肿瘤而采取两种以上入路的联合入路。

一般说来，在手术入路选择中，中轴外入路或单侧入路比经中轴入路或双侧入路更可取。为达到肿瘤所在部位，应尽可能避免切除有功能的组织。手术应采用显微技术，注意区分和保护蛛网膜的层次及界面，这样有利于安全地切除肿瘤。暴露肿瘤后通常先行肿瘤穿刺抽取囊液，创造手术分离肿瘤的空间，并使包膜与蛛网膜分离，再行肿瘤包膜内切除，待瘤体缩小后依次电凝和分离肿瘤供应血管。术中注意保护供应视交叉及视束的位于正中隆起周围的吻合血管，肿瘤后部及向上长至第三脑室的肿瘤部分几乎没有大的动脉供血，粘连也不紧密，但在分离基底动脉及大脑后动脉处的肿瘤时要十分小心，因为这里的粘连通常较为紧密。钙化往往位于肿瘤底部，特别常在视交叉及视神经下方，需先行粉碎后再行切除。有时这部分肿瘤钙化与神经、血管、垂体柄等粘连紧密，切除困难。长向第三脑室底部的肿瘤常使局部形成胶质反应层，分离囊壁应在此层内进行，若第三脑室已变薄而呈一层胶质层(含神经核团的较厚部分已向上方推移)，该层可以打开。术野内见到的肿瘤包膜均应尽可能分块切除，但粘连较紧者，不强求切除，以免损伤下丘脑等重要神经组织和血管。手术要求打通脑脊液循环，难以畅通者应行分流术。

手术能否做到全切除与下列因素有关：①年龄大小，儿童病人的肿瘤与周围粘连较少，较易切除，一般年龄越小，越易作全切除，并发症亦越少。成人颅咽管瘤多与周围组织(垂体、下丘脑、颈内动脉、颅底动脉环、视神经交叉及视束等)粘连甚紧，肿瘤深埋于灰结节部，因而全切除常使术后并发症多，死亡率高。②初次手术与复发手术，第一次手术较复发病人再次手术容易，肿瘤全切除的机会较多，死亡率亦较低。③临床有明显垂体、下丘脑功能障碍者，只适于作部分切除。④肿瘤位置，鞍内型及视交叉前型较易作全切除，对视交叉后型及脑室型则应根据囊壁与灰结节、下丘脑等处粘连情况选作全切除或部分切除。有些病例手术虽作全切除，甚至术后扫描复查正常者，仍可能有残留较多瘤细胞而复发。%～%的患者在术前即有脑积水，若症状仅由此而引起，应先行分流术。若患者出现意识障碍、下丘脑症状严重、不能耐受开颅手术，可先行立体定向囊腔穿刺抽去囊液，以减轻肿瘤的局部压迫，待患者病情缓解后再行手术，或抽出部分囊液后注入放射性核素行内照射治疗。

2.放射治疗 早在1937年，有人就采用放射线治疗颅咽管瘤。一般采用外照射的方法。由于大多数颅咽管瘤用手术方法不能完全切除，而其化疗又不敏感，故主张术后加用放射治疗。颅咽管瘤的术后复发率高，而再次手术的风险很大，故对复发病人也只能采用放射治疗。近年，有人采用立体定向技术植入胶体磷[32P]酸铬、胶体钇[90Y]、胶体金[198Au]治疗颅咽管瘤，也取得了成功，其优点为放射损伤小。

(1)外放疗：分化良好的颅咽管瘤曾被认为是放射非敏感性肿瘤。半个世纪前，国外Carpenter等报道了一小组颅咽管瘤病人，在放疗后病情有明显改善，他们认为虽然肿瘤未被X线破坏，但有分泌能力和形成囊肿的细胞可被杀死。然而人们对放疗能破坏颅咽管瘤上皮仍存在着疑问。1961年Kramer等报道了肿瘤次全切除并超高压放疗后取得良好效果。之后许多研究显示，放疗既可增加生存期，又可延长肿瘤复发的时间，采用手术加放疗，病人的生存率比单纯手术的病人高，而无复发病人的生存率更高。

但放疗的危害不容忽视，放射治疗的副作用主要有：放射性视神经炎、蝶鞍及鞍周脑组织的放射性坏死、垂体功能减退及痴呆等，亦可诱发脑膜瘤、肉瘤、胶质瘤，尤其是对儿童患者，放疗可严重损害智力。这些副作用的发生率随剂量的增加而增加，如剂量超过60Gy，视神经炎的发生率可达30%，脑坏死的发生率也达12.5%，故放射剂量及疗程应控制在一定范围内。放射治疗引起的腺垂体功能减退主要表现为GH和LH/FSH的缺乏。据报道，GH缺乏的发生率几近100%，且出现很快(于照射3天后即可出现)，数月后病儿的生长即受影响。LH/FSH缺乏的发生率亦很高，但出现较GH缺乏为迟，表现为性发育障碍(儿童)或性功能不全(成人)。GH缺乏的原因可能为下丘脑受损，因为用GHRH治疗有效。目前认为，LH/FSH缺乏的部位也在下丘脑。值得注意的是，部分病人于放射治疗后反而出现性早熟，其机制未明。

文献推荐的治疗方案为儿童每6周50Gy/32次，成人每7周55Gy/35次，以减少或避免并发症的发生。近年有采用放射外科(γ刀、X刀)治疗颅咽管瘤并取得一定疗效。

(2)内放疗：内放疗是将放射性核素置入肿瘤内进行的治疗。该方法由Leksell于1953年创用。过去该治疗方法多通过开颅手术，也有经鼻蝶穿刺开展立体定向技术，尤其是CT、MRI应用以来，目前多采用定向穿刺技术或定向穿刺加置入贮液囊方法。通过抽取肿瘤内囊性部分，可迅速改善症状，且风险及并发症较开颅手术的明显为小。国内海军总医院对300例颅咽管瘤进行385次治疗，平均随访4年(6个月～8年)，92%的病人恢复良好，其中肿瘤消失占72%，肿瘤缩小80%以上占12%，缩小50%左右占8%，肿瘤增大占6.4%(主要为实体性瘤)，死亡仅1.6%。内放疗适用于囊内含大量液体的颅咽管瘤，而不主张用于实体性和囊壁钙化或囊壁菲薄(放射性核素可透入周围组织中)的肿瘤。多囊性肿瘤效果亦差。一般认为，囊壁皱缩或消失发生于内放疗4～6个月后。常用的放射性核素有32磷(32P)、90钇(90Y)、198金(198Au)。

3.化学疗法 目前尚无特殊有效药物。Takahashi应用博来霉素注入肿瘤囊内，有使囊液分泌减少，肿瘤细胞退化的作用。而Cavalheiro等向瘤腔内多次注入博来霉素治疗一例巨大囊性颅咽管瘤，3个月后瘤腔消失，6个月后钙化灶几乎完全消失，且内分泌完全恢复正常。但该药漏出囊外则可能对周围正常组织产生损伤，临床应用对囊性肿瘤效果好，对混合型及实质性肿瘤效果差，最终肿瘤复发。

4.其他治疗 对高颅压者应立即给予脱水剂和利尿剂，以降低颅内压，此类患者应尽快做术前准备，行手术治疗。术前有腺垂体功能减退者，应注意补给足量的糖皮质激素，以免出现垂体危象。对其他腺垂体激素可暂不补给，因不少病人于术后腺垂体功能可得到恢复;如术后仍有腺垂体功能减退，应给予相应的治疗。手术或放射治疗引起的腺垂体功能减退一般为永久性，应予治疗。

(二)预后

1.手术效果与预后 过去该瘤的手术全切除率低，致死致残率及复发率高。近30余年来开展显微手术，对保护正常脑组织、争取肿瘤全切除、减少下丘脑及垂体损伤，降低致残率及死亡率创造了有利条件，大大地改善了病人的预后。有人报道颅咽管瘤的手术死亡率已降至2%，生存率达58%～66%，复发率为7%～26.5%。国内同济医科大学、解放军总院等单位进行的肿瘤全切除或积极手术切除，手术死亡率为4%～6%，肿瘤复发10%，取得较好疗效。

2.放疗效果与预后 由放疗引起的神经后遗症很少。从神经、智力、精神以及内分泌功能来评价颅咽管瘤放疗长期效果在功能方面的变化不比手术治疗差。全切除与次全切除后辅以放疗的病人，两组结果相似。Richmond报告颅咽管瘤放疗后以上的生存率达44%～100%;Manaka对125例颅咽管瘤病人进行放疗效果评价，结果5年及生存率分别为88.9%和7.6%，对照两组仅分别为34.9%和27.1%，平均生存时间放疗组大于，而对照组为3.。Kramer报道6例15岁以下儿童经放疗后无症状，且无脑坏死现象;Pollack报告的放疗病例，经14～45个月随访，所有病例症状均有改善，肿瘤囊壁明显缩小。

3.瘤内/瘤腔内化疗效果与预后 Takahashi报告7例采用瘤内注射博来霉素治疗颅咽管瘤，4例囊性者，平均随访5年，经CT扫描均无复发;3例实质性者，1例术后1.5个月死亡，2例暂时有好转，后因复发死亡。由于这一疗法开展不够，其治疗效果尚不能肯定。

颅咽管瘤于术后及放射治疗后发生GH缺乏的比率很高，但有相当一部分病人仍能维持几近正常的生长，并不出现矮小症，这称为没有生长激素的生长综合征(growth without growth hormone syndrome)，其机制尚未阐明，有人认为与血胰岛素及其他肽类生因子水平升高有关。

3颅咽管瘤的鉴别

颅咽管瘤容易与哪些疾病混淆?

(一)垂体腺瘤

1.嫌色性垂体腺瘤 嫌色性垂体腺瘤为脑垂体的嫌色细胞发展而来的肿瘤，多数突破鞍膈向鞍上生长，临床上表现为内分泌紊乱，视力，视野改变，蝶鞍的变化和头痛，其与颅咽管瘤在临床上表现相似，但好发于成年人，其内分泌紊乱表现为性欲减退，停经，肥胖等，视乳头呈原发性萎缩，常有颞侧偏盲及蝶鞍破坏，病人一般无颅内压增高表现，X线平片检查鞍内及鞍上无钙化影。

2.嗜酸性垂体腺瘤 嗜酸性垂体腺瘤来源于垂体嗜酸性细胞(α细胞)，可突破鞍膈向鞍上发展压迫视觉纤维，出现视力及视野的改变，由于嗜酸性细胞大量分泌生长激素，因此与颅咽管瘤不同之处是：①在成年人由于骨骺愈合而发生肢端肥大症，临床上表现为手足肥大，下颌突出，鼻增大，舌增宽并常有驼背，同时内脏也肥大，病人面貌粗笨，声音变粗，②在儿童及青年人发病者，由于骨骺尚未愈合，则表现为巨人症，但身体各部的发育均匀。

(二)视交叉部神经胶质瘤

视交叉部的神经胶质瘤发源于视交叉，视神经及丘脑下部的胶质细胞等，以星形胶质细胞为多见，多见于青少年，发源于丘脑下部的胶质瘤向下发展可压迫视神经或视交叉，发源于视交叉的胶质瘤可向上侵入丘脑，因此它们之间(发生于丘脑下部和发生于视交叉的胶质瘤)可相互影响，在临床上表现为头痛，视力视野的改变，内分泌紊乱和丘脑下部症状，头痛多位于额颞部，常为首发症状，并伴以恶心呕吐，肿瘤侵犯丘脑下部和垂体，病人将出现闭经，性欲减退，多饮多尿，视力减退，双侧减退的程度常不一致，视野改变多呈双颞侧偏盲，同向偏盲和一眼失明另眼视野部分缺损的情况也常见到，视神经乳头多呈原发性萎缩，此外病人还可常有嗜睡和肥胖，X线平片检查常发现蝶鞍扩大，有的病人在鞍上可见钙化斑，因此与颅咽管瘤的鉴别有时较为困难，但肿瘤如果为颅内眶型，病人常有眼球突出则鉴别较容易。

(三)鞍结节脑膜瘤

本病在临床上主要表现为头痛，视力障碍，垂体丘脑下部功能低下及颅内压增高，其视力多呈缓慢的进行性减退，同时也为病人的常见症状，病人两眼有不对称，不规则的视野缺损，或一眼失明而另眼正常，或一眼失明另眼颞侧偏盲，视神经乳头多呈原发性萎缩，少数病人至晚期才出现内分泌症状，如阳萎，闭经等，头痛都较轻，多位于额颞部，此外病人还可有嗅觉减退或消失以及Ⅲ，Ⅴ颅神经的功能障碍，X颅骨平片可显示鞍结节蝶鞍前壁骨质增生，蝶鞍一般不扩大，脑血管造影显示大脑前动脉水平段抬高，有时于鞍结节外可见由微血管构成的肿瘤轮廓，或以鞍结节为中心的放射状血管影，因此对有颞侧偏盲，视神经呈原发性萎缩，蝶鞍无异常的病人可考虑为鞍结节脑膜瘤。

(四)第三脑室肿瘤

以儿童及青年人发病较多，肿瘤可阻塞脑脊液循环的通路和压迫第三脑室周围结构而出现相应的临床症状，其典型表现为颅内压增高，发作性头痛及意识障碍，向侧方生长之肿瘤可压迫视束而出现视力降低及视野缺损，病人的发作性头痛与体位有密切关系，病人仰卧时易引起发作，肿瘤侵犯上丘时可出现肥胖，嗜睡或尿崩，颅骨X线平片可见松果体钙化移位，蝶鞍正常，鞍上无病理性钙化，脑室造影可见第三脑室充盈缺损或只表现一侧侧脑室显影并扩大，但无移位现象，与颅咽管瘤不难鉴别。

(五)侧脑室脉络膜乳头状瘤

脉络膜乳头状瘤多发生于侧脑室三角区，由于肿瘤分泌大量的脑脊液而发生交通性脑积水，肿瘤可在脑室内浮动，阻塞脑脊液循环通路而造成突发性颅内压升高，病人表现为剧烈的头痛，并伴有恶心呕吐，甚至眩晕或昏迷等，因此病人常呈现强迫性头位;由于肿瘤对周围组织的压迫而常出现偏瘫，偏侧感觉障碍，因同偏盲等，有时可出现听力改变及小脑体征，脑室造影显示侧脑室扩大，移位或出现充盈缺损，有时侧室三角区的肿瘤可有钙化影，腰穿时压力增宽，脑脊液含有蛋白。

(六)鞍部软骨瘤

颅内的软骨瘤好发于颅底部硬脑膜外，一般认为由颅底缝合外胚胎残余的软骨细胞发展而来，鞍部软骨瘤病人多无颅内压增高，临床上常表现为眼球突出和眼脱疼痛，动眼神经麻痹，视力障碍和视野缺损，眼底检查视神经呈原发性萎缩，颅骨平片鞍上常见钙化影，脑血管造影有颈内动脉虹吸段被推移和变形，此病很少出现垂体症状。

(七)鞍部异位松果体瘤

鞍部异位松果体瘤多为胶质瘤，多发于儿童及青年，大部分病人的首发症状为尿崩症，表现为多饮多尿，每日尿量在3000～5000ml，甚至高达 10000ml，尔后逐渐出现视力障碍和视野缺损(多数为双颞侧偏盲)，如一眼失明另眼颞侧偏盲及同向偏盲等，眼底检查视神经乳头呈原发性萎缩，病人可出现垂体功能低下，性欲减退，儿童期发病表现为身材矮小，有的出现性早熟症状，少数病人有发热，呼吸改变，头痛多位于额部，约半数以上伴有恶心和呕吐，有的病人可出现Ⅲ，Ⅵ颅神经功能障碍，X线颅骨平片蝶鞍正常，鞍上多无钙化，血管造影出现鞍上占位病变征象。

(八)鞍区胆脂瘤

颅内胆脂是由胚胎时期残余的外胚层皮肤组织发展起来的，鞍区为好发部位之一，位于鞍上的胆脂瘤压迫视觉纤维，发生视力减退和视野的缺损，视神经呈原发性萎缩，X线平片示蝶鞍扩大，眶上裂，视神经孔，前床突处有骨质吸收，位于鞍旁的胆脂瘤有时累及三叉神经，出现三叉神经痛的症状，在镜下胆脂瘤外层为结缔组织，内壁为复层鳞状上皮及脱落的角化物并成层排列，以与颅咽管相鉴别。

(九)空蝶鞍症

空蝶鞍症是指鞍膈孔扩大或鞍膈消失，鞍内空虚并被脑脊液所填充，垂体萎缩并偏居于一侧，有原发性和继发性两型，前者无明显的颅内原因，可能由于先天性的鞍膈孔宽大或鞍膈消失，蛛网膜垂入鞍腔，占居其大部，并将垂体挤压于一侧，在临床上表现为头痛，垂体功能障碍，视力障碍，有的病人可发生视力缺损，气脑造影显示蝶鞍扩大，继发性空蝶鞍症可发生于垂体肿瘤手术切除或放射治疗后，或者由其它原因造成的垂体坏死所致，其临床表现与原发性者基本相同，但视觉障碍更为突出，有时垂体肿瘤时可同时伴有空蝶鞍症，气脑造影可见气体充满蝶鞍腔，同时伴有内分泌紊乱，手术时可见鞍膈孔异常宽大。

(十)颞叶肿瘤

颞叶肿瘤好发于青年人，以脑膜瘤及胶质瘤多见，在临床上主要表现为视野改变，感觉性失语，癫痫发作，颞叶肿瘤由于视放射或视束的受压破坏可出现同向性上象限的视野缺损或同向偏盲，颞中回后部为感觉性语言中枢，此区受损常出现感觉性失语症，表现为病人能讲话，但常出现错误，听不懂别人讲话的意思，有时病人可出现命名性失语症，癫痫发作前多出现各种不同的幻觉，如幻视和幻听等，当肿瘤压迫内囊及大脑肢时则出现偏瘫，个别病人可有共济失调及出现手足徐动症等，脑血管造影显示：颞叶前部肿瘤，在正位像有大脑前动脉和大脑中动脉所形成的“V”字形的影像，侧位像大脑中动脉向前上移位，颞叶后部的肿瘤大脑前动脉向对侧移位较轻，但常见大脑前动脉与大脑中动脉水平段，侧裂段及床突上段所构成的“U”字形影像。

(十一)枕叶肿瘤

枕叶肿瘤时，临床上主要有视力减退和视野缺损，表现为病变对侧的偏盲或象限性偏盲，同时可有视觉的认识不能和幻视，其幻视多不成形，如闪电，火星或圆圈等，并可上下浮动，幻觉也可为癫痫的先兆，在顶枕交界处有一个头眼旋转中枢，此区受影响时出现头眼向病灶对侧转动，与颅咽管瘤易于鉴别。

(十二)蝶骨嵴脑膜瘤

与颅咽管瘤需鉴别者是指发生于蝶骨嵴内1/3的脑膜瘤，蝶骨嵴是脑膜瘤的好发部位，其内1/3的病发率占25%左右，临床上表现为视野缺损，眼球活动障碍，瞳孔散大，对光反应迟钝以及眼睑下垂等，此为动眼神经，视神经及眶上裂受压所致，除此以外，病人常有嗅觉丧失，少数病人出现对侧肢体偏瘫，眼底检查可发现病变侧视神经呈原发性萎缩，对侧视乳头水肿，颅骨平片显示病变侧眶壁骨质密度减低，眶上裂扩大及轮廓模糊，视神经孔常因受压而变偏，脑血管造影示大脑中动脉近段向后上方轻移位，颈内动脉颅内硬膜外段向后上移位及虹吸段张开。

(十三)鞍区生殖细胞瘤

即异位松果体瘤，占第四位，70%病人年龄分布在7～20岁，多有内分泌障碍，但以尿崩症为突出症状，可伴有性早熟，亦可有视力，视野改变，蝶鞍正常。

(十四)鞍区表皮样囊肿

很少见，绝大多数发病年龄在23～37岁之间，以视力，视野障碍为主要表现，一般无内分泌障碍，颅内压增高症状也很少发生，蝶鞍正常，无钙化，CT扫描示鞍区低密度病灶，CT值多为负值，不强化。

(十五)脊索瘤

多发生在35岁左右，以多条脑神经损伤为主要表现，常有钙化，蝶鞍部及斜坡部有明显骨质破坏，CT显示为不规则略高密度肿块，其中有钙化点，多数不发生强化，少数可有均匀轻度强化。

(十六)鞍区动脉瘤

罕见，多见于中年人，以突然发病，头痛，动眼神经麻痹为特征，蝶鞍一般无改变，脑血管造影可确诊，术中穿刺为鲜血，肿物不塌陷。

(十七)视交叉蛛网膜炎

多见于成人，以视力，视野改变为主要表现，视野改变一般无规律，呈不规则变化，视野缩小，一般无内分泌障碍及颅内压增高，蝶鞍正常，CT扫描无鞍区占位性病变。

(十八)鞍区蛛网膜囊肿

罕见，以小儿多见，亦可见于成人，主要症状为脑积水引起的颅内高压，可有视力，视野改变，少数病人有内分泌症状，蝶鞍扩大或双鞍底，CT扫描见脑脊液密度的圆形低密度区。

颅咽管瘤与上述诸疾病的鉴别主要依靠以下2点：上述诸疾病除引起与颅咽管瘤类似的表现外，还有其他不符合颅咽管瘤的表现;上述诸疾病和颅咽管瘤在影像学上表现不同，一般来说，通过CT和MRI检查，结合临床表现，绝大多数病例可得明确诊断，极少数病例可能需要依赖手术标本的病理检查始能确诊，以高颅压为主要表现的颅咽管瘤需与其他颅内占位性病变鉴别;以视力，视野改变的需与其他鞍部病变如垂体腺瘤，视神经胶质瘤，鞍区脑膜瘤，颈内动脉瘤及胚组织瘤等相鉴别，因为这些鞍部病变亦可损及视交叉，视神经及视束而引起类似症状;以腺垂体功能减退为主要表现的需与其他引起腺垂体功能减退的疾病相鉴别。

4颅咽管瘤的病因

(一)发病原因

病因不清。诱发因素可能为：遗传因素、物理和化学因素以及生物因素等。 临床表现主要为颅内压增高征、双侧视力减退、视野缺损、内分泌功能障碍及下丘脑症状。手术治疗为首选，年龄越小，越易全切，并发症越少，故早诊早治是关键。本病为先天性疾病，生长缓慢。正常胚胎发育时，Rathke囊与原始口腔相连接的细长管道即颅咽管，此管随胚胎发育而逐渐消失。Rathke囊前壁的残余部分，前叶结节部，退化的颅咽管的残存鳞状上皮细胞都可能成为发生颅咽管瘤的起源。因此颅咽管瘤可发生于咽部、蝶窦、鞍内、鞍上及第三脑室，有的可侵入颅后窝。

大多数颅咽管瘤起源于颅颊管靠近漏斗部的残余鳞状上皮细胞，故肿瘤位于鞍上，形成所谓“鞍上型”颅咽管瘤;少数肿瘤起源于中间部的残余细胞，则肿瘤位于鞍内，形成所谓“鞍内型”颅咽管瘤。部分颅咽管瘤在鞍上和鞍内都有，则肿瘤呈哑铃形。

(二)发病机制

1.发病机制 有关颅咽管瘤的组织发生，目前有两种学说比较普遍被人们接受。

(1)先天性剩余学说：这是被人们比较广泛接受的组织发生学说。Erdheim最早观察到正常垂体的结节部有残存的鳞状上皮细胞，认为颅咽管瘤起源于这些残余的上皮细胞。在胚胎时期的第2周，原始的口腔顶向上突起形成一个深的盲袋，称为Rathke袋，随着进一步发育，Rathke袋的下方变窄而呈细管状，即称之为颅咽管或垂体管。在正常情况下，胚胎7～8周颅咽管即逐渐消失，在发育过程中常有上皮细胞小巢遗留，即成为颅咽管瘤的组织来源。

(2)鳞状上皮化生学说：1955年Luse和Kernohan观察了1364例尸检的垂体腺，结果发现仅24%有鳞状上皮细胞巢，其出现率随年龄的增长而增高，20岁以下者鳞状上皮细胞巢出现率很低，因此，他们认为鳞状上皮细胞巢是垂体细胞化生的产物，而不是胚胎残留。另外，还有人观察到垂体腺细胞和鳞状上皮细胞的混合，并且见到二者之间有过度，这一发现也支持化生学说。

2.病理改变 颅咽管瘤体积一般较大，肿瘤形态常呈球形、不规则形，或结节状扩张生长，无明显包膜，界限清楚，范围大小差异明显，大多为囊性多房状或部分囊性，少数为实质性，只含少数小囊腔。瘤体灰红色，囊液可为黄色、棕色、褐色或无色。如囊肿破裂，囊液溢出，可引起脑膜炎和蛛网膜炎。囊性者多位于鞍上，囊性部分常处于实质部的上方，囊壁表面光滑，厚薄不等，薄者可如半透明状，上有多处灰白色或黄褐色钙化点或钙化斑，并可骨化呈蛋壳样，囊内容为退变液化的上皮细胞碎屑(角蛋白样物)，囊液呈机油状或金黄色液体，内含闪烁漂浮的胆固醇结晶，一般10～30ml，多者可达100ml以上。肿瘤实质部常位于后下方，呈结节状，内含钙化灶，有时致密坚硬，常与颅内重要血管、垂体柄、视路及第三脑室前部等粘连较紧并压迫上述结构。肿瘤亦可引起脑组织的胶质反应带形成假包膜，有时可呈乳头状突入丘脑下部，手术牵拉肿瘤时可能造成丘脑下部损伤。实质性肿瘤多位于鞍内或第三脑室内，体积较囊性者为小。

肿瘤组织形态可分为牙釉质型和鳞形乳头型两种。牙釉质型多见，主要发生于儿童。此型最外层为柱状上皮细胞，向中心逐渐移行为外层呈栅栏状，内层细胞排列疏松的星状细胞。瘤组织常有退行性变、角化及小囊肿，囊内脱落细胞吸收钙后形成很多散在钙化灶为颅咽管瘤的显著特征，几乎所有颅咽管瘤在镜下都可见到钙化灶，大多数病例在放射检查时可发现钙化灶。颅咽管瘤常伸出乳头状突起进入邻近脑组织(特别是下丘脑)，使得肿瘤与这些脑组织紧密相连，故手术时常不易完全剥去。鳞形乳头型由分化良好的扁平上皮细胞组成，其中隔有丰富的纤维血管基质，细胞被膜自然裂开或由于病变裂开而形成突出的假乳头状，一般无釉质型的角化珠、钙化、炎性反应及胆固醇沉积，此型多为实体性肿瘤。偶有报道颅咽管瘤生长迅速，呈侵袭性复发，但多数学者并不认为是恶性变，一些电镜下有间变表现的肿瘤，在组织培养中虽有成囊的倾向，但几乎无有丝分裂的活性。

颅咽管瘤的血供因发生部位不同而有差异，鞍上肿瘤的血供主要来自于Willis环前循环的小动脉，也有认为有直接来自颈内动脉，后交通动脉的供血。但颅咽管瘤不接受来自大脑后动脉(或基底动脉)的供血，除非肿瘤接近该血管供血的第三脑室底部。鞍内肿瘤的血供来自海绵窦内颈内动脉的小穿透动脉。

肿瘤向四周生长可压迫视神经交叉、脑垂体、第三脑室底部、丘脑下部、甚至阻塞一侧或两侧的室间孔而引起阻塞性脑积水。鞍内型肿瘤大多为实质性，体积较小，早期限于鞍内可直接压迫垂体，以后向上生长可影响视神经、视交叉及第三脑室。

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5颅咽管瘤的检查

颅咽管瘤应该做哪些检查?

普通实验室检查无特殊，内分泌功能检查多数病人可出现糖耐量曲线低平或下降延迟，血T3，T4，FSH，LH，GH等各种激素下降，少数表现为腺垂体功能亢进，大多数表现为程度不等的腺垂体及相应靶腺功能减退。

1.生长激素(GH)测定和GH兴奋试验 颅咽管瘤患儿血清GH值降低，且对胰岛素低血糖，精氨酸，左旋多巴等兴奋试验，无明显升高反应，占66.7%。

2.促性腺激素(GnH) 尿促性素(FSH)，黄体生成素(LH)测定和GnH兴奋试验，颅咽管瘤患者血清FSH，LH水平降低，且对促性腺激素释放激素(常用的为LH-RH)兴奋试验无明显升高反应，提示肿瘤侵及下丘脑-垂体区。

3.泌乳素(PRL)测定 患者血清PRL水平可升高，此可能由于肿瘤阻断泌乳素释放抑制激素(PIH)进入垂体，使PRL分泌和释放增加，可致溢乳，闭经，占50%。

4.促腺上腺皮质激素ACTH，促甲状腺激素TSH测定 当肿瘤严重压迫垂体组织而萎缩时，患者血清ACTH，TSH均降低。

5.抗利尿激素(ADH)测定 颅咽管瘤患者血清ADH常降低。

6.腰椎穿刺

有颅内压增高者，可出现腰穿测压升高，脑脊液化验多无明显变化。

1.颅骨X线平片 80%～90%的病人头颅X线平片有异常改变，儿童头颅平片有异常改变的占94%，成人占60%，主要异常表现为以下三个方面。

(1)肿瘤钙化：颅咽管瘤的钙化有各种形态，为颅咽管瘤的显著特征，鞍上型和鞍内型肿瘤均有钙化，而其他鞍部病变极少出现钙化(钙化发生率多在1% 以下)，钙化在儿童中比成人中常见，儿童颅咽管瘤钙化发生率70%～85%，2岁以下者占20%，2岁以上儿童钙化者占80%，15岁以上者占50%，成人约35%左右，儿童鞍内钙化时，应高度考虑为颅咽管瘤，钙化灶可大可小，可分散，也可集中在一起，有时可呈弯曲细线状，钙化常出现在中线区，偶尔较大的病变可以只限于周围部分钙化，60%～81%的病人出现肿瘤钙化斑，呈单个或散在状，亦可融合成蛋壳状。

(2)蝶鞍改变：儿童患者因TSH和GH缺乏，骨X线片可显示骨龄减小，绝大多数颅咽管瘤位于蝶鞍的上部，可向下压迫蝶鞍，故在头颅平片上可发现蝶鞍变扁平，床突受损，少数颅咽管瘤位于鞍内，在头颅平片上可见蝶鞍扩大，实际上任何类型的蝶鞍改变都可以见于颅咽管瘤，可以是典型的鞍上肿瘤改变，也可以是鞍内肿瘤的改变，35%病人蝶鞍呈盆形或球形扩大或破坏，后床突及鞍背可削尖，脱钙，消失，蝶鞍有明显的改变时，常提示有巨大的病变，反之则不一定。

(3)颅内压增高征象：60%病人在头颅X线平片上可见颅内压增高的征象，表现为鞍背脱钙，颅骨内板脑回压迹明显，颅底变平等表现，小儿可有颅骨骨缝分离等。

扫描

颅脑CT扫描显示为鞍区肿瘤改变，非增强扫描者实质性肿瘤表现为高密度或等密度影像，钙化斑为高密度，囊性者因瘤内含胆固醇而呈低密度像，CT值为 -40～10Hu，囊壁为等密度，病变边界清楚，呈圆形，卵圆形或分叶状，两侧侧脑室司扩大，强化扫描时约2/3的病例可有不同程度的增强，CT值增加 12～14Hu，囊性颅咽管瘤呈环状强化或多环状强化而中心低密度区无强化，少数颅咽管瘤不强化，一般具有钙化，囊腔及强化后增强三项表现的鞍区肿瘤，即可确诊为颅咽管瘤(图1，2)。

3.MRI

多数颅咽管瘤囊性部分所含的物质呈短T1与长T2，但也可呈长T1与长T2像，即T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号;若为实质性颅咽管瘤，则呈长T1与长T2，钙化斑呈低信号区。

CT和MRI检查对诊断具有重要意义，此2项检查可显示肿瘤的位置，大小，有无囊变，肿瘤对邻近脑组织的侵袭情况，是否有脑积水存在，一般来说，MRI在显示肿瘤的结构及其与邻近脑组织(如视交叉)的关系方面优先于CT，但他不能像CT那样显示钙化灶。

4.脑室造影

因肿瘤大小各异，脑室造影能明显显示肿瘤对颅底动脉的影响和变化，对手术极有帮助，肿瘤囊腔是否与脑室相通，可在行脑室造影的同时，可直接穿刺入肿瘤囊腔。

5.脑电图

以额部或广泛的δ波或θ波为主。

6.脑血管造影 由于肿瘤对脑血管的压迫而显示血管不同方向的移位，鞍上或由鞍内向鞍上生长的肿瘤脑血管造影的主要征象是大脑前动脉向上向后移位，向后生长的肿瘤可压迫基底动脉使期 向后移位，当肿瘤长入第三脑室时可出现脑积水样的血管改变，即侧裂动脉向外上移位，大脑前动脉垂直上移。

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