在4月12日至14日长沙“第四届中国慢病健康管理与大健康产业峰会上，历时两年研讨形成的《慢病健康管理中国专家共识》发布，该共识在慢病健康管理概念、意义、策略、方法与技术工具、服务体系与实施场所、实施主体与人员职责、面临的学科问题与展望方面，为慢病健康管理从业者被服务人群确定了“基调”，速识之，主要干货如下：
一
阐明了慢病健康管理的概念
慢病健康管理是指运用健康管理学的理论、技术和手段对个体或群体的慢病风险实施筛查、评估、干预和动态跟踪，针对全人群开展全生命周期的慢病危险因素预防和慢病高危人群及患者的综合管理。
二
解析了慢病健康管理与疾病管理的不同之处
三
总结了慢病健康管理实施意义
1.必要性：我国慢病及其危险因素流行飙升，严重损害国民健康，加重疾病负担，成为影响我国经济社会发展的重大公共卫生问题和健康中国建设面临的严峻挑战。“以疾病治疗为中心”和传统的防发病防复发的预防体系，已经不适应当前慢病防控的严峻形势和人民群众日益增长的健康服务需求。
2.可行性：慢病健康管理已上升为国家战略，成为“十三五”深化医药卫生体制改革规划的重要内容，强调加强慢病分级诊疗，家庭医生签约服务，推荐防、治、管协同融合发展。国内外相关研究证明，开展慢病健康管理是有效防控慢病循证研究证据最充分，效果最为明显的科学举措与有效途径。
3.重要性：我国新时期提高国民健康素养，有效遏制慢病及其危险因素流行飙升，减轻疾病负担，解决人民群众日益增长的健康需求与现行医疗卫生服务不均衡、不充分之间矛盾的重大举措和有效途径。同时，慢病健康管理相关新产业、新技术、新产品、新业态的形成与发展，将成为更高质量、更高水平发展我国医疗卫生事业和大健康产业的重要引擎；对提高国民健康寿命，圆梦健康中国具有重大的意义。
四
确定了慢病健康管理实施策略
2.人群分层管理策略
（1）全人群策略：主要强调慢病的零级预防。以建设“健康细胞工程”为抓手，持续推进健康城市、健康乡村、健康社区、健康学校、健康企业和健康家庭建设，以实现健康中国的目标。
（2）高风险人群策略：主要强调慢病的一级预防。针对单一危险因素，采取专项防治行动；针对多个危险因素聚集个体或群体，开展慢病危险人群筛查、慢病危险评估和慢病分层管理，达到预防或推迟慢病发生的目的。
（3）慢病患者策略：主要对应慢病二级预防和三级预防。强化以不良生活方式改善为核心的慢病危险因素干预策略和以早期精准诊断、优化诊疗流程、规范治疗策略、提高诊疗服务质量、加强智慧康复为重点的慢病患者管理策略，达到延缓病情进展，防止并发症的发生及复发、降低慢病导致的致残和过早死亡。
3.特殊人群策略
针对儿童、青少年、妇女、老年人开展的综合健康管理策略。
4.心血管病和恶性肿瘤的相关危险因素健康管理策略
（1）心血管疾病危险因素及管理策略
针对这些传统危险因素的干预策略，重点在于全人群及慢病高危人群的零级预防和一级预防。通过改变不健康的生活行为方式，配合药物控制血压、血脂及血糖的异常水平及预防用药（低剂量抗血小板聚集或抗凝药物）等。
（2）常见恶性肿瘤危险因素及管理策略
恶性肿瘤危险因素的干预策略，重点在于全人群的科学防癌知识宣教，针对感染性病原体进行疫苗接种、防止癌病原体传播和扩散，同时增强健康支持性环境建设，如健康城镇、提高食物和饮料安全、规范食品标签标示内容、提高烟草消费税等；高危人群加强早期筛查和预防性干预。
5.常见慢病的健康管理策略
（1）心血管代谢疾病早期筛查及管理策略
筛查策略：根据风险分层，通过有计划地筛查管辖区成年人；在日常诊疗过程中检测发现异常者；在各种公共活动场所，如老年活动站、单位医务室、居委会等进行检测；通过各类从业人员健康体检、进行基线调查等机会筛查途径进行早期筛查。
管理策略：被检出的高危人群或慢病前期人群开展各种方式的健康教育和健康促进，以非药物治疗为主，通过有效管理来降低转变为慢病患者的可能性；被检出的确诊患者，纳入规范化管理，有效控制相关危险因素和慢病指标，如血糖、血压、体重等，预防和减少并发症的发生；同时组织慢病患者建立自我管理小组，提高自我管理效能，促进管理效果。
（2）常见恶性肿瘤早期筛查与管理策略
筛查策略：各地卫生行政部门根据当地恶性肿瘤流行特点，科学确定优先开展早诊早治的肿瘤种类；结合本地区卫生资源状况，组织制定适合本地情况的早诊早治工作计划和具体实施方案，包括确定人群范围、技术指导及工作承担单位；建立健全包括流行病学、临床检查及组织病理诊断等多学科协作的早诊早治技术队伍；规范早诊早治工作流程。
管理策略：对筛查出的常见癌症高危人群及时进行预防性干预，降低癌症的发病率；对于确诊的恶性肿瘤患者，落实规范化诊疗，切实保证癌症患者有效早诊早治，提高治疗效果和生存质量。
（3）慢阻肺早期筛查与管理策略
筛查策略：提高早期筛查率，首先要加强公众和医务人员，特别是基层医务工作者对慢性阻塞性肺疾病的认识，充分利用筛查问卷和肺功能检查进行慢性阻塞性肺疾病高危人群的识别和患者早期诊断。
管理策略：针对我国慢性阻塞性肺疾病发病的地域特点，采取综合防控措施；针对慢性阻塞性肺疾病可改变的危险因素，如吸烟、空气污染、职业性粉尘和化学物质、生物燃料烟雾、呼吸道感染进行健康宣教和行为行为模式改变及流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种；针对慢性阻塞性肺疾病高危人群采取重点干预策略；针对患者通过肺康复、健康教育、自我管理、结合疫苗接种、营养支持、个体化药物综合治疗和呼吸支持治疗，改善患者的身体和精神状态，提高生存率。
（4）精神心理疾病早期筛查与管理策略
筛查策略：规范精神分裂症、抑郁症、焦虑症、阿尔茨海默病等主要致残性精神心理疾病的筛查识别，结合临床症状评估、量表评估和客观测评评估。
管理策略：重点做好妇女、儿童、青少年、老年人、残疾人等群体的心理健康服务。对于高危人群积极开展精神心理健康促进工作，加强精神心理健康知识和疾病科普工作，规范发展心理治疗、心理咨询等心理健康服务。对精神疾病患者，做好综合管理工作和治疗康复。强调人性化的非药物干预，结核药物治疗，督导服药，注意药物的安全性、疗效和耐受性，防止药物成瘾和复发，同时加强严重精神障碍患者救治救助工作，注重精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息宣教和指导，提供专业照护与照护者支持。
五
推荐了慢病健康管理方法与技术工具
1.基本方法
慢病信息采集与建档：慢病相关信息主要来源于各种医疗卫生服务过程中的记录、健康体检记录、专题健康记录、疾病调查记录等。采集方式有访谈法、问卷法、实地观察法等。这些信息通过电子建档和区域信息平台整合，实现互联互通。
慢病评估：根据慢病信息进行综合分析与分层分类评价，包括健康状态等级评估、慢病风险的分层评估等。
慢病干预：根据评估结果，制定干预计划和方案，有针对性地帮助个体或群体采取有效行动、纠正不良生活方式，消除或减轻影响慢病的危险因素，实现健康管理计划目标。
慢病监测随访：动态连续记录追踪管理者健康状况的演变过程，及时对健康干预内容的执行情况和效果进行动态跟踪评价。
3.慢病健康管理主要技术产品
（1）慢病健康管理技术：围绕心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神经精神疾病和肾脏等重大慢病的先进诊疗技术和基层适宜技术；围绕慢病风险辨识、慢病风险预警、慢病自主干预环节的无创检测、穿戴式监测、生物传感、健康物联网、健康危险因素干预等关键技术；围绕慢病临床诊疗的蛋白组学、基因组学、精准医学、医学人工智能、疾病早期发现、新型检测与成像、生物治疗、微创治疗等前沿技术；围绕特殊人群的儿童青少年生长发育和营养、儿童疾病预防、妇女重点疾病防治、老年健康评估、老年共病、伤害防治及综合防治、智能康复等专项技术。
（2）慢病健康管理产品：医学影像设备、医用机器人、新型植入装置、新型生物医用材料、体外诊断产品、中医医疗器械、基层适宜的诊疗设备、移动医疗等医疗器械产品；老年人护理照料、残疾人生活、教育和就业辅助、残疾儿童抢救性康复等领域的产品，加快人机智能交互、照护机器人、3D打印、脑机接口、虚拟现实等康复辅助产品；基于可穿戴设备和移动通信的健康指标和常用检验指标、整体多维度健康测评、低负荷/动态连续人体参数测量及健康状态辨识与评估等健康评估监测设备；慢病相关预防、诊断试剂、疫苗、临床诊疗药物、中医药等医药产品。
惠斯安普全链式慢病健康管理技术设备概览：
六
明确了慢病健康管理服务体系与实施场所
1.服务体系
基于城市医联体的慢病健康管理服务体系
基于县域医共体的服务体系
基于跨区域专科联盟的慢病健康管理服务体系
基于互联网+的慢病健康管理服务体系
基于健康管理（体检）机构的慢病健康管理服务体系
2.实施场所
家庭、城市社区、农村和乡镇、工作场所
七
分清了实施主体与人员职责
1.卫生行政部门：主要负责慢病健康管理与政策规划的制定，创造支持环境，组织建立慢病健康管理相关制度、筹资及付费机制，支持鼓励社会力量和非公立医疗健康机构开展慢病健康管理服务，协同相关社会组织和第三方机构制定慢病健康管理认证评价体系，组织开展慢病健康管理实施效果评价，依法依规检查督促慢病健康管理各实施主体职责和任务的落实。
2.疾病预防控制机构：慢病防控和慢病健康管理的牵头部门和协调部门。
3.综合医院和专科医院：在所在区域和开展专病专项慢病健康管理的专业技术依托单位。
4.基层医疗卫生机构和健康管理（体检）机构：开展慢病健康管理的主体，发挥全科医生、家庭医生、健康管理师、营养师、康复师及护理人员等主体责任，推进国家基本公共卫生服务项目和基层慢病健康管理任务的落实。
八
提出了主要学科问题和展望
主要学科问题:
慢病健康管理国情教育与国民慢病管理素养提升研究；慢病健康管理理论与政策研究；零级预防和慢病健康管理基础研究及转化应用；常见慢病早期精准筛查与干预关键技术的研发与创新；新医改体制下的不同慢病健康管理服务体系的构建与完善等。
发展展望：
在《健康中国2030规划纲要》和中国防治慢性病中长期规划的推动下，随着慢病防控理念的更新和健康管理实践的进步，我国慢病健康管理支撑政策和服务体系将更加完善；慢病健康管理的技术产品更加丰富、服务模式更加创新、服务路径更清晰、标准规范更加系统；有利慢病健康管理的环境更加优良；慢病健康管理在有效防控慢病，促进国民健康水平、推动健康产业发展中的作用将更加凸显。
作者：朗 宁
编辑：刘 昶
主编：吴焕军
终审：宁迎波
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