■总院胸外科/文 龚雨露/摄
的春节，本应是阖家团圆，互致祝福的时候，却因为新型冠状病毒感染的肺炎肆虐，使神州大地笼罩了一层阴霾，我们每天刷新着官方的确诊和疑似病例人数，每天刷新着因此死亡和治愈的人数，我们每一个人的心情都是非常的沉重。与此同时，一场与新冠肺炎的“战役”也打响了。为了打好疫情防治战，减少人群聚焦，全国各界都做了充分配合， 这是一场没有硝烟的战争，我院也作为前线战场之一，在生命活水医疗集团新冠肺炎疫情防治工作领导小组领导下，我院成功向九江人民交出了“新冠肺炎病人零死亡，医务人员零感染”的满意答卷。
随着全国疫情形势逐渐好转，“超长春节假期”已陆续结束，举国防疫的背景下，总院胸外科在医院的领导下也有条不紊的开展着疫情后的复工复产。3月18日这天，总院胸外科夏少锋主任在手术台上接到了我院心血管内科医师的会诊电话，一下手术，便立即至心血管内科看望病人：患者张先生，68岁，确诊冠心病5年，当时在外院做了冠状动脉造影提示冠脉狭窄严重，随即做了冠脉搭桥手术，既往有高血压和慢性胃炎及肾病病史，术后长期服用抗凝药，1年前因消化道大出血引发心肌梗死、脑梗死和急性肾衰竭等严重并发症，经过积极抢救后顺利恢复，此次患者因感胸闷症状较平时加重便再次找到我院心内科医师，完善胸部CT检查发现患者左下肺占位，考虑肺癌可能性大，未见其他部位转移。经过详细地追问病史以及和家属的沟通后，夏少锋建议该患者转入胸外科行手术治疗。
夏少锋和科室医生进行了详尽的讨论，制定了周密的术前准备计划：患者转入后便停用阿司匹林等抗凝药物；给予术前抗凝，继续服用降血压、调脂、改善冠脉循环等药物；有计划地指导患者进行呼吸功能锻炼和咳嗽咳痰；适当地使用药物改善患者排痰能力；密切监测患者血压、心率、尿量等变化……为谨慎起见，术前一周更向医院申请了十余名专家对该患者进行MDT讨论以明确患者诊断、手术计划、围手术期风险及应对策略、围手术期药物使用、术后病人转归等多方面问题。经过激烈的讨论，各专家一致认为：张先生左下肺占位，结合CT、肿瘤标记物等多种检查，考虑肺癌可能性大，目前未见远处转移，按照最新版的《肺癌临床诊疗指南》，目前无绝对手术禁忌症，推荐先行手术治疗，但患者既往有冠心病、高血压、心肌梗死、脑梗塞、肾衰竭等多个合并症，且曾做过冠脉搭桥手术，再次做肺癌根治术手术风险极高，术中术后随时有可能再次发生心梗、脑梗、急性肾衰竭等严重并发症，对术者、麻醉医师及术中术后管理要求极高。
我们知道：冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，冠心病患者在进行非心脏手术时增加心肌耗氧量、增加心肌缺血量以至于加重心脏负担，特别是老年人，由于本身身体机能的下降，加上合并冠心病，其临床手术病死率比正常人进行非心脏手术的病死率高2-3倍，最常见的原因为围术期急性心肌梗死，其次为严重心律失常和心力衰竭，而肺部手术本就是高风险手术，针对这个患者，因其既往有消化道出血及肾衰病史，我们还需关注围手术期肾功能的变化及严格把握液体出入量。
经过精心的术前准备，在多科室的支持与配合下，手术如期在3月25日进行，而此次手术亦可谓是一波三折。因患者既往曾行冠脉搭桥手术，胸腔内粘连严重，为节约手术时间和避免损伤心脏桥血管，夏少锋团队选择了胸腔镜辅助小切口左下肺癌根治的手术方案；术中患者血压稍下降至90/60mmHg，心肌供血随之下降，一度出现心率减慢（最慢达到20余次/分）、频发室早等心率失常，冠心病搭桥术后患者一旦心率减慢极容易心脏骤停，一旦心脏骤停则抢救过来的几率微乎其微，好在有麻醉科苏娜副主任的保驾护航，手术有惊无险地顺利完成；术后6小时胸腔无明显出血的情况下便加用了抗凝药物抗凝；当晚病人在ICU病房再次出现低血压、房颤等并发症，在徐方林副主任医师、夏少锋副主任医师以及汤曾耀主治医师等彻夜未眠的共同努力下患者生命体征渐渐恢复平稳，并且于第二天顺利拔除气管插管转入普通病房进一步治疗。随着患者胸腔引流的减少，为了避免出现心梗、脑梗等并发症的发生，随着患者血压、心率等生命体征的平稳，慢慢的减停了心血管类药物泵的使用，并解除了心电监护仪对患者的束缚，在总院胸外科夏少锋副主任医师、朱学雨医师和熊家俊医师十余天精心管理下，患者张先生迅速恢复并于4月初康复出院。
此次手术的成功实施，不但是复工复产以来总院胸外科所接受的第一个挑战，也是所有活水人的一次宝贵学习的机会，让我们对冠心病病人的非心脏手术围手术期的管理有了更深的理解，让我们对危重病人的管理有了更清晰的思路。总院胸外科将秉承生命活水的精神，不畏困难，迎接挑战，为浔城百姓保驾护航，并祝愿祖国此次“抗疫战斗”早日实现全面胜利。
附：冠心病围手术期评估
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