随着人们健康意识的觉醒，买保险成为许多人和用人单位“让生命多一层保障”的选择，与此同时，保险纠纷案件数量也与日俱增。近日，洪湖法院审理了一起保险合同纠纷案，一男子购买重疾险后，意外受伤查出肿瘤，保险公司却以“不在保险责任范围之内”为由拒赔，洪湖法院依法判决保险公司败诉。
1月，山东某咨询服务有限公司向被告某保险公司购买了一份团体重大疾病保险，保险期限为1年，被保险人数共计235人，其中包括原告汪某某，保险责任为自保险人开始承担保险责任之日起30日以后，被保险人因为患有保险合同约定的重大疾病，保险人应向被保险人支付保险金10万元。7月，原告因从高处跌落受伤，在医院治疗过程中，经彩超检查发现盆腔肿块2月。9月，原告至医院住院治疗15天，行腹腔镜下盆腔肿瘤切除术、部分小肠切除术，术后将肿瘤标本、部分小肠送病检，病理诊断为：（盆腔肿瘤）胃肠外胃肠间质瘤（低度风险），原告共花去医疗费用7万余元。之后，原告向被告保险公司申请理赔，1月，被告保险公司以“不在保险责任范围之内”为由不予立案。因此，原告诉至洪湖法院，请求依法支持其诉讼主张。
该案的争议焦点在于，原告所患（盆腔肿瘤）胃肠外胃肠间质瘤（低度风险）是否属被告承保的重大疾病范围。被告辩称原告所患疾病为ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类中的编码为D48项下疾病，即其他和未指定部位的动态未定或动态未知的肿瘤，又根据被告提供的保险条款，D48不属于理赔范围中的恶性肿瘤。
法院审理认为，被告主张的依据是“ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类”，该疾病编码的分类属于专业的医学领域，被告作为保险条款的制定者，就免赔事由有义务向原告进行足以引起注意的告知，但保险合同中未记载关于编码的免赔事由，报告也未能就原告所患疾病确属该分类中的D48提供证据加以证明。因此，对被告的抗辩意见不予采纳。根据医院出院记录载明，原告所患肿瘤病理诊断为：（盆腔肿瘤）胃肠外胃肠间质瘤（低度风险），属低度恶性肿瘤患者，故被告应当按照保险合同的约定履行赔偿义务。依照相关法律规定，判令被告保险公司向原告汪某某支付保险金10万元。
法律链接
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
来源：洪湖市人民法院
作者：杨岭
第144期
总第552期
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原标题：《以案说法：购买重疾险后，意外受伤查出肿瘤，保险公司可以拒赔吗？》
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