肠梗阻是胃肠道恶性肿瘤根治性手术后发生率较高的并发症之一，其发生和术中创伤、麻醉以及炎症等因素造成胃肠功能减弱密切相关，临床上可分为机械性肠梗阻和动力性肠梗阻两种类型，其中以炎性肠梗阻最为常见，主要表现腹胀、恶心呕吐、伴或不伴排气排便等，其第一次多以不完全性肠梗阻为主，随着患者病情进一步加重可发展成完全肠梗阻，导致患者营养吸收不良，耐受力降低，从而降低治疗效果和患者生活质量，严重时可危及患者的生命安全。
国内研究资料显示，胃肠道恶性肿瘤根治性手术后发生的肠梗阻中60%的由非肿瘤性因素导致，40%左右的由肿瘤自身因素导致，因此明确梗阻性质以及梗阻原因对预防和治疗具有重要的意义。
术中进行大范围的淋巴清扫，会导致淋巴回流障碍并引发局部组织水肿，导致局部炎症发生；开腹手术会激发机体大量炎性因子，对肠道收缩发生抑制，同时术中刺激肠道，会减少术后胃肠道的蠕动。大量临床研究证实，术后肠梗阻发生是由胃肠炎和腹腔的炎性反应导致的，其中梗阻程度和腹腔炎性反应密切相关，而手术操作、长时间暴露肠管以及创伤等因素都会导致炎性反应。
总之胃肠道恶性肿瘤根治性手术后很容易发生肠梗阻，其中肿瘤性质、开腹手术、盆腔淋巴结清扫、盆腔粘连、术中用时是诱发其发生的主要原因，临床必须予以警惕和重视，积极预防。
肿瘤病人出现的肠梗阻--癌性肠梗阻
癌性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction，简称MBO)又称恶性肠梗阻，是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是胃肠道肿瘤和盆腔肿瘤晚期的常见并发症之一，不适症状多，梗阻部位常为多发，手术切除可能性小，病情危重,预后差，患者的生活质量严重下降，治疗非常困难。
晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%一43%，最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%--51%)，结直肠癌(10%--28%)和胃癌(30%--40%)。与大肠梗阻(33%--37%)相比,小肠梗阻(50%--61%)更为常见,>20%的患者大肠和小肠同时受累。
癌性肠梗阻的原因
MBO病因可分为癌性和非癌性两大类。癌性病因主要是指由于癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素,从而使病情进一步复杂及恶化。非癌性病因是指术后或放疗后可出现的肠粘连、肠道狭窄及腹内疝,年老体弱者粪便嵌顿等。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%--48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者,也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。
癌性肠梗阻怎么诊断
美国临床试验委员会制订的MBO诊断标准：①有肠梗阻临床证据（包括病史、体格检查和影像学证据）；② Treitz 韧带以下的肠梗阻；③原发肿瘤累及腹膜；④腹腔原发或继发肿瘤无治愈可能。
腹部双平面X线平片是诊断MBO的可靠方法，也可用于评估患者术后病情演变。
电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）对肿瘤和梗阻水平具有诊断价值。
磁共振（magnetic resonance，MR）对肿瘤大小、梗阻水平诊断敏感性93%~95%、特异性 63%~100%、预测价值81%~96%，和CT相比在成像方面有优势。多数情况普通腹部造影足以确诊MBO，如果患者一般情况好、肿瘤可以切除或怀疑梗阻部位单一时应做造影、CT或MR检查；
癌性肠梗阻有什么表现
癌性肠梗阻的临床表现常常表现为：大多发病缓慢,病程较长,常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀,症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性梗阻。后期,病人体温升高,腹胀更加明显,肠管扩张后肠壁增厚,渗出增加,如病情继续进展,病人腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现,甚至出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。症状与肠梗阻部位及程度相关。
癌性肠梗阻怎么治疗
肿瘤所致肠梗阻患者的治疗成功与否受到多种因素的影响,如梗阻程度、病变类型、肿瘤临床分期及总体预后、之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗及患者的健康和体力状况等。医生须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及最重要的方面)生活质量,权衡各种治疗方案的利弊,推荐个体化姑息性治疗。早期手术为主要手段,但对手术治疗后可能预后不良的患者,如肿瘤腹腔内广泛播散者、一般状况差者和大量腹水者则不应常规实施手术治疗。对于无法接受手术的恶性肠梗阻(MBO)患者,目前是以改善生活质量为目标的个体化姑息治疗，但治疗方式选择复杂，临床中需量体裁衣制订个体化方案。 中医药在肠梗阻的治疗中有显著疗效，但在MBO的姑息治疗中如何应用 ，如何规范地进行中西医结合个体化姑息治疗，临床报道并不多见。
目前，病人在临床上常见的问题有：
1）. 能否行手术治疗，手术的风险与获益如何；
2）. 可否行内镜治疗放置支架；
3）. 是否有必要安置胃管或肠梗阻导管；
4）. 哪些药物可以控制患者症状；
5）. 中医药治疗该何时介入，具体怎样应用。
1. 手术治疗
手术治疗是 MBO可以选择的治疗方案之一，目前尚没有公开发布的MBO患者手术治疗可以获益的适应证标准或指南。研究表明，有可以触及的腹部肿块、腹水、非孤立性复发或转移、多处肠梗阻、肿瘤进展、患者临床状态差等都是影响手术效果的因素。在目前已有的文献中，手术治 MBO 疗效评价的主要指标是生存期而不是生活质量。
一般认为，手术治疗不能常规用于晚期癌症患者，仅可有选择性地用于某些机械性肠梗阻患者。 有研究指出手术患者与非手术患者出院后的死亡率并无差别。 姑息性的手术在技术上是否可行以及患者是否可能从手术中获益， 是必须考虑的一个问题。 患者一般情况差，不能耐受手术，预计生存期短，且手术并发症率、死亡率高，不能改善生活质量者，手术不是合适的选择。
2. 内镜下及放射介入下治疗
内镜治疗包括经皮内镜下胃造瘘引流（PEG）和内窥镜下放置支架。PEG可控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐，无绝对禁忌证，相对禁忌证包括大块肿瘤、门脉高压和腹水、以前曾行上腹部手术、活动性胃溃疡以及凝血障碍。目前已有多个中心大宗病例的报道金属支架治疗梗阻的有效性。 放置支架的禁忌证包括多处梗阻以及肿瘤腹膜转移。
近年来自膨胀金属支架被认为是一种安全，有效，最小侵入性替代治疗恶性结肠阻塞的方法，且具有一定的益处，包括住院时间减少，较低的不良事件发生率等等。用于急性恶性结肠阻塞的内窥镜支架置入作为紧急手术的替代品正在获得广泛接受。使用结肠支架可以避免不适合于紧急手术的患者的手术，并且可以为适于进一步干预的那些患者提供足够的时间用于术前准备，咨询和分期。研究报道SEMS安置可以治疗阻塞性左侧结肠癌。与急诊手术相比，它可以提供有效和安全的治疗选择，尤其是在老年患者中，具有较低的死亡率，显著较高的原发性吻合率和避免造口。
3. 药物治疗
（1）止痛药。根据 WHO 的三阶梯止痛原则可使大多数患者的疼痛完全缓解。强阿片类药治疗时应重视滴定用药剂量，防止恶心、呕吐、便秘等不良反应。
（2）镇吐药物、促进胃肠道动力的药物如甲氧氯普胺可用于功能性肠梗阻的患者，但在完全性机械性肠梗阻中并不推荐使用，因其可能加剧绞痛、恶心和呕吐。 其他的止吐药有丁酰苯类、抗组胺类和酚噻嗪类。 联合使用作用于不同部位的止吐药比单药更加有效。
（3）生长抑素类似物。国外研究证实，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。对于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1 个月的MBO 患者，推荐使用长效奥曲肽。
（4）抗胆碱类药物。 抗胆碱类药物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用较弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反应。常用药物为东莨菪碱、山莨菪碱，推荐使用剂量为60mg/d。
（5）糖皮质激素。 皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用，其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿。有证据显示地塞米松对改善恶性肠梗阻症状有益，6～16mg/d静滴能部分缓解肠梗阻引起的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。在治疗上应充分抗分泌+止吐+止痛的“铁三角”联合，若症状不改善可加用地塞米松。
4. 鼻胃、肠管吸引与肠梗阻导管：
鼻胃管引流可引起各种并发症如鼻咽部刺激、鼻软骨坏死等，并增加吸入的危险。在药物治疗开始前或最初几天内可以暂时置入鼻胃管以引流大量的分泌物。
鼻肠减压管吸引肠内容物和减压作用优于普通的鼻胃减压管。 有研究表明鼻肠减压管在腹腔转移性肿瘤出现肠梗阻时有减压、引流、辅助诊断及肠内营养作用，综合治疗效果良好。依患者情况，治疗初应置鼻胃管吸引，情况若改善及时拔除以减少并发症，若症状加重可考虑置鼻肠减压管。
肠梗阻导管: 肠梗阻导管分为经鼻肠梗阻导管和经肛肠梗阻导管。经鼻肠梗阻导管可快速缓解低位小肠恶性梗阻或右半结肠恶性梗阻患者的急性肠梗阻症状，经肛肠梗阻导管可以很好的缓解结直肠的恶性梗阻。经鼻肠梗阻导管比普通胃管更能有效的吸引肠腔内容物，使肠腔内压力降低，从而减轻水肿、恢复肠道血液循环及肠管动力，能够快速改善患者的临床症状，达到缓解肠道梗阻的作用，且操作相对简单，综合治疗效果明显，值得采用。研究发现应用小肠减压管可以改善患者营养状况，减少恶性低位肠梗阻患者的并发症。
5. 全肠外营养（TPN）
TPN 的主要目的在于支持或恢复患者的营养状况，纠正或预防营养不良相关的症状。TPN 可以延长生存期，但也可以导致多种并发症而延长住院时间。 患者消瘦，营养差，血红蛋白、白蛋白均低，宜及早行 TPN。
6. 中医药治疗
MBO 属中医学的 “关格”、“肠结”、“腹胀”等，发生机制多为正虚邪实。治疗多采用承气汤为主方的中药肛滴或灌肠、针灸等。
国内有学者以四君子合大承气汤为主方辨证，应用中药经肛导管滴入，治疗癌性不完全性肠梗阻，有效率为55%。许春明等用中药灌肠加针灸治疗给癌性肠梗阻，以承气汤为主加减灌肠，取穴足三里、上下巨虚、天枢、气海、中脘针灸治疗，总有效率 66.07%，但完全梗阻患者疗效差。姜敏等以大承气汤为主方对106例MBO患者进行灌肠治疗，疗效显著。 中医药尤其是针灸治疗，因对患者一般情况无特殊要求，且疗效确切，宜及早介入。
7. 肿瘤体腔控制技术：
腹腔热灌注化疗( HIPEC)是近年来新兴的一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段,HIPEC在预防与治疗胃癌、大肠癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝胆胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水、恶性肠梗阻等方面具有独特的疗效。适用于不完全肠梗阻病人。自1980年Spratt首次报道HIPEC以来,国内外学者对其技术方法进行了不断的探索,从简单的灌注液加热后直接灌入法到腹腔灌注液内生场加热法、恒温水浴箱或微波持续升温灌注法,再逐渐演变为目前高精度控温的持续循环腹腔热灌注技术方法,HIPEC技术方法日趋成熟,HIPEC设备得到了不断创新和改进。河南中医学院第三附属医院肿瘤科邓运宗主任以腹腔热灌注系统为途径，结合腹腔内综合治疗及全身中西医结合综合治疗，获得良好的治疗效果。
8. 精确放射治疗
真正解除梗阻方法是消除导致梗阻的肿瘤或解除梗阻部位，恢复胃肠内容物排泄通畅，由于放疗是一种局部无创的治疗手段，大剂量低分割对大多数肿瘤有杀伤或致死性作用，故造成梗阻肿瘤的缩小或消退是治疗恶性肠梗阻的基础。
目前，放疗已进入了精确放疗的时代，立体定向放射技术、三维适形放疗技术、调强放疗技术和图像引导的调强放疗等新技术较传统二维放疗而言，在靶区剂量分布和正常组织保护方面都更有优势。尽管手术治疗等是缓解肠梗阻的有效方法，然而，腹盆腔肿瘤患者多数已经历一次或多次手术及术后多个疗程的化疗，患者对再次手术产生畏惧，且经济负担重，精神压力极大，往往患者对手术容易产生抵触情绪。腹腔内巨块型肿块压迫所致的肠梗阻，手术效果欠佳，围术期死亡率高。
9. 化疗及其他抗肿瘤药物治疗
恶性肠梗阻之源在于肿瘤，治果必澄源，因此选择有效的肿瘤控制方案治疗尤为重要。
不同的肿瘤有不同的行为和可变的治疗反应，如生存率和再梗阻率。虽然MBO是很多肿瘤患者的共同终点，姑息性干预的结果可能差别很大，需要确定MBO的原因，特别是患者以前的整个治疗过程。医学进展可能改善部分治疗反应良好的MBO患者的结局，但起码在革命性的治疗方法出现之前，上述治疗措施仍是治疗技术、情感和希望的博弈。
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