导读
甲状腺透明梁状肿瘤（hyalinizing trabecular tumor，HTT）是甲状腺滤泡上皮来源的一种特殊类型肿瘤，相对罕见。其形态学表现为特征性梁状结构，且小梁内（intra-trabecular，不是小梁间【inter-trabecular】）有显著的透明样物质。尽管特征明确，但准确判定还是有一定难度，尤其细胞学标本中。有文献称，HTT术前准确诊断者仅有8%。有鉴于此，意大利天主教圣心大学（Università Cattolica del Sacro Cuore）病理专家Rossi等就该肿瘤的相关特点及鉴别诊断要点做了详尽综述，文章发表于《Head and Neck Pathology》。为帮助大家更好的了解这一肿瘤并避免工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
1.HTT的超声特点
关于HTT超声特点方面的文献众多，但需要指出的是：仅凭超声所见无法可靠的做出HTT诊断。有人提出，HTT在超声检查中并无恶性特征；但也有人指出约29%的HTT在超声中会有恶性表现。大部分情况下，HTT超声均表现为单发、界清、圆形或卵圆形的实性低回声结节，无微钙化。放射性碘扫描中HTT一般呈冷结节，超声多普勒检查可见血流丰富，因此影像学常不能完全除外恶性病变。
图1. 左叶甲状腺HTT一例，超声表现为腺叶中部实性、界清低回声结节，大小2.7*1.9*2.1cm。
2.细胞学诊断
从细胞学标本来说，HTT中的瘤细胞可以单个散在，也可呈相互黏附的簇状、或形成具有小梁状表现的簇状。瘤细胞呈多边形至梭形，胞质中等量或丰富，淡染至致密不等；细胞核卵圆形，染色质细腻颗粒状，可见小核仁。
HTT细胞学上可以出现核沟、核内假包涵体、细胞核轮廓不规则等特征，因此有些类似甲状腺乳头状癌；但间质存在嗜酸性或“淀粉样物”、瘤细胞簇黏附并不紧密、有小梁状或合体样结构、瘤细胞围绕嗜酸性轴心呈放射状分布、丰富的嗜酸性或嗜双色性胞质、细胞核相对拉长、无乳头状结构及纤维血管轴心、无砂粒体等，均倾向于HTT的诊断而不支持乳头状癌的诊断。鉴于上述情况，目前已有多项研究证实，细针穿刺活检标本中HTT常被误判为可疑、或直接诊断为甲状腺乳头状癌；当然，一般HTT病例在细针穿刺活检标本中常归为意义不明/可疑恶性肿瘤，需进一步手术切除。从细胞学角度来说，最近比较流行的具有乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP）也会造成一定诊断混淆，但严格说来细胞学无法做出NIFTP的诊断。
图2. HTT的细胞学表现：细胞核卵圆形至梭形，可见核沟、核内假包涵体以及小核仁。
图3. HTT的细胞学表现，细胞核卵圆形至梭形，局灶有轻度非典型。
图4. HTT的细胞学表现，可见“淀粉样物”；细胞核卵圆形至梭形，核膜不规则，呈簇状。
嗜酸性物质可能会误判为淀粉样物从而考虑髓样癌；也可能误判为胶质而做出结节性甲状腺肿等非肿瘤性诊断。在此一定要注意：髓样癌的瘤细胞细胞核偏位，染色质呈颗粒状的“胡椒盐”样，无核仁；髓样癌虽然可能会出现核内假包涵体，但并无核沟及砂粒体。特殊染色方面，这些嗜酸性物质PAS染色阳性，刚果红染色阴性。免疫组化也有助于鉴别：HTT中瘤细胞表达Tg、TTF-1、低分子量CK，不表达CT；CK19、galectin-3、HBME-1表达结果不一。Ki-67单克隆抗体MIB1在室温下中出现特殊的细胞膜阳性着色、而不是细胞核着色，也支持HTT的诊断。
3.组织学诊断及鉴别诊断
组织学上，HTT需注意鉴别滤泡性腺瘤、梁状胎儿型腺瘤、NIFTP、乳头状癌、髓样癌、低分化癌、甲状腺内甲状旁腺、转移性肿瘤、副神经节瘤。
HTT大体一般表现为单发、界清结节，罕见情况下表现为包裹性肿瘤，无包膜、脉管及甲状腺实质的侵犯。不过，文献中有过一例明确侵犯、并有恶性行为的病例报道。镜下表现为特征性的宽大小梁，罕见情况下可表现为小巢状；小梁或小巢之间有纤细间质组织将其分割成条带状，部分情况下表现为分叶状。瘤细胞一般多边形或拉长状，体积中等或稍大。瘤细胞呈垂直于小梁轴心的方式排列。胞质为程度不等的嗜酸性，细腻颗粒状，偶有透明表现；核旁一般有黄色小体，意义未明。尽管形态学上和NIFTP、乳头状癌有一定相似性，但间质广泛嗜酸性物质的存在在后二者极为罕见，尤其出现在小梁内的嗜酸性改变。
图5. HTT大体表现。本例患者57岁，临床表现为甲状腺功能减退；右叶甲状腺结节，细针穿刺活检考虑为乳头状癌。甲状腺全切，大体可见右叶2.0cm界清肿物。
图6. HTT特征性组织学表现。
图7. HTT组织学表现，细胞核拉长，可见核内假包涵体及核沟。
有些情况下，需免疫组化等检查辅助诊断。MIB-1免疫组化中呈细胞膜及细胞膜着色，HBME-1、galectin-3无弥漫阳性着色，则支持HTT的诊断。分子生物学方面，有BRAF V600E突变、RAS突变则不支持HTT诊断。
图8. HTT中，免疫组化MIB-1呈细胞膜强阳性。
滤泡性腺瘤和HTT之间的鉴别主要在于后者有嗜酸性间质、卵圆形至梭形的细胞核、核沟、假包涵体。有大量梭形细胞成分、间质有淀粉样物，则提示髓样癌。免疫组化CT、CEA阳性而Tg阴性，则支持髓样癌的诊断。甲状腺原发的副神经节瘤罕见，但可能很难与HTT鉴别。副神经节瘤免疫组化表达Syn、CgA、S100，不表达Tg、CK。呈梁状表现的胎儿型腺瘤一般呈纤细条索状，且并无嗜酸性间质成分；呈梁状/实性表现的低分化癌会有明确的恶性特征，如包膜侵犯、脉管侵犯，且一般不会有典型的甲状腺乳头状癌细胞核特征。甲状腺内甲状旁腺一般为实性而不是小梁状，且完全没有甲状腺乳头状癌的核特征性；免疫组化PTH阳性，不表达Tg。与转移性病变的鉴别，则必须结合形态学表现、临床病史及免疫组化结果综合判断。
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